Fiche d’analyse simplifiée d’un évènement indésirable

La fiche d’analyse simplifiée d’un d’évènement indésirable permet aux professionnels de structurer en quelques minutes une recherche des causes de survenue d’un évènement indésirable (EI) ou dysfonctionnement pour les aider à proposer des actions de prévention appropriées. Elle permet de déployer la culture de sécurité des équipes en proposant un schéma du « mécanisme d’un accident » leur permettant de comprendre  les points d’actions possibles (barrières).

Cette fiche est applicable aussi bien pour les établissements de santé que les ESSMS et quel que soit le type d’évènement indésirables (y compris les dysfonctionnements qui ne sont pas associés aux soins).

10,00  HT

Format

Pdf

Idéal pour

La fiche d'analyse simplifiée d'un évènement indésirable est simple d'utilisation et efficace. Structurée et optimisée, elle permet faciliter la réflexion individuelle ou collective autour de la survenue d'évènements indésirables ! Elle détaille les mécanismes d'un accident et les barrières qu'il est possible de mettre en oeuvre pour le prévenir, le détecter ou le récupérer quand il survient. La fiche d'analyse contribue au déploiement de la culture de sécurité et favorise la réflexion collective, au delà de la recherche d'un responsable, comme on peut le faire dans des analyses approfondies d'évènement indésirable. Les fiches peuvent être conservées en éléments de preuves et/ou jointes à des comptes rendus de réunions de service par exemple. Elle permet de réaliser une analyse de chaque évènement indésirable de manière rapide et efficace !

Comment l'utiliser

Elle s'utilise principalement en équipe mais une réflexion individuelle est également possible. La première étape consiste à expliquer le schéma de mécanisme de l'accident, en première page. Il est tout à fait possible d'utiliser cette première page comme une affiche dans un bureau professionnel partagé pour guider la réflexion quotidienne des équipes. La seconde étape consiste à remplir en quelques minutes la fiche d'analyse en posant 5 questions au sujet du ou des évènements à analyser. La fiche ainsi remplie peut être archivée avec un compte rendu de réunion ou la déclaration d'évènement indésirable et les actions qui découlent de cette réflexion pourront alimentées le plan d'actions des évènements indésirables !

Présentation

La communication et la discussion autour des évènements indésirables sont indispensables pour déployer la culture de sécurité auprès de tous les professionnels, quelque soit leur domaine d’activités ou leur unité de rattachement. Analyser simplement et en quelques minutes un évènement indésirable survenue est tout aussi essentiel que de réaliser des analyses approfondies et systémiques des évènements indésirables graves ou presqu’accidents, telle qu’on peut le faire avec la Méthode ALARM(E). 

Cette démarche d’analyse vise à réduire la survenue des évènements indésirables, à mieux les détecter et les récupérer quand ils surviennent. Embarquer tous les professionnels dans l’analyse favorise la vigilance quotidienne de tous les professionnels, quelque soit leur niveau de responsabilité au sein de la structure.

Cet outil est utilisable aussi bien en établissements de santé qu’en ESSMS, quelque soit le secteur d’activités (établissement, service, social, médico-social…) et par toutes les équipes (soins, accompagnement, logistique, médico-technique…). Utiliser cet outil favorise l’apprentissage collectif, la création d’un environnement sécurisant et limite, à terme, la survenue d’évènement indésirable au sein de la structure.

Objectifs

La fiche d’analyse simplifiée d’un évènement indésirable est conçue pour faciliter l’identification des causes et des actions de prévention, de détection ou d’atténuation à mettre en place après la survenue d’un évènement indésirable. Elle complète aisément et au quotidien les analyses approfondies qui peuvent être réalisées à partir de méthodes plus détaillées et spécifiques, comme la Méthode ALARM(E), la méthode de 5 pourquoi, l’arbre des causes ou le diagramme d’Ischikawa. .

L’utilisation de cette fiche favorise le déploiement d’une culture de sécurité, une prise de conscience collective et la sécurisation des organisations et des pratiques.

  • En instance (Conseil de la Vie Sociale (CVS), Commission des usagers (CDU) , Comité Sociale d’Etablissement (CSE), Conseil d’Administration (CA)
  • Aux professionnels, ou à toutes autres parties prenantes (partenaires, usagers…)

Il permet d’exposer les statistiques générales des évènements indésirables et l’avancement des plans d’actions associé et d’ouvrir la discussion sur les éventuelles difficultés et priorités d’actions à venir.

Utilisation

Cet outil peut être utilisé pour tous les évènements indésirables qui ne feront pas l’objet d’une analyse approfondie d’évènement indésirable. Elle est utilisable au quotidien et peut être mise en oeuvre dans toutes les unités et tous les secteurs, en quelques minutes.

Elle peut-être mise à disposition des professionnels, remplie lors d’une réunion de service avec le responsable de l’unité, du service ou du pôle ou le référent qualité ou au cours d’un temps d’échanges dédié, par exemple.

Après avoir détaillé et explicité le mécanisme d’un accident et les différents types de barrières, le questionnement s’organise en 5 questions :

  1. Contexte favorable à l’évènement
  2. L’évènement déclencheur (erreur, oubli, mauvaise décision)
  3. Les éléments de détection possibles
  4. Les éléments de récupération possibles (stopper l’évènement)
  5. Les éléments d’atténuation possibles (diminuer les conséquences)

Contenu

Cette fiche est composée de deux pages :

  1. Une page sur le mécanisme de l’accident
  2. Une page dédiée aux éléments d’analyse de l’évènement indésirables, composé de 5 parties à compléter

Avantages

  • Favorise l’implication des professionnels : Cet outil favorise l’expression des professionnels sur la survenue des évènements indésirables et les rend acteurs de la recherches de solutions, favorisant le déploiement d’une culture de sécurité
  • Structurée : La fiche est conçue pour réaliser une analyse de manière structurée et progressive et en cohérence avec le schéma de mécanisme de l’accident tel qu’il est présenté dans la première page
  • Rapide à mettre en place : Environ 5 minutes de questionnement suffisent pour la grande majorité des évènements à étudier !
  • Facile à prendre en main et accessible :  La fiche d’analyse simplifiée d’évènement indésirable est simple et colorée, pour être facile d’utilisation et la plus ergonomique possible. En outre, elle est agréable à utilisée. Les codes couleurs facilitent la compréhension entre le schéma et le questionnement
  • Prête à l’emploi : cet outil est immédiatement téléchargeable après la validation de la commande. Le fichier est prêt à l’emploi ce qui vous permet de gagner un temps précieux.
  • Un contenu pensé pour toutes les structures :  Le modèle de fiche d’analyse simplifiée des évènements indésirables est utilisable aussi bien par les établissements de santé que les ESSMS et pour toutes les unités ou services (soins, hébergement, domicile, logistique, médico-techniques, interventionnels…)

Vous pouvez acquérir des outils complémentaires et constituer en complément vos kits d’analyse des évènements indésirables selon vos besoins. Lien vers tous les outils d’analyse des évènements indésirables en ESSMS et en établissements de santé

Format

L’outil est disponible en version numérique pdf. Le fichier est téléchargeable immédiatement après l’achat, à partir d’un lien inséré dans la confirmation de commande. 2 téléchargements autorisés par commande et par fichier.

Blog

Vous pouvez consulter notre article de blog dédié au pilotage des démarches qualité en ESSMS et à l’analyse des évènements indésirables par la méthode ALARME dans lequel vous trouverez des conseils pratiques pour déployer efficacement et avec méthode une démarche qualité adaptée à votre secteur !

La fiche d’analyse simplifiée des évènements indésirables est un outil protégé par la propriété intellectuelle. Toute reproduction, même partielle, de cet outil est interdite. Les images sont volontairement légèrement floutées.