Jeu de cartes Méthode ALARM(E)

Présentation

La méthode ALARM(E) (acronyme de Association of Litigation And Risk Management – Extended) est une méthode d’analyse approfondie (analyse systémique) d’un évènement indésirable. Cette méthode constitue l’une des principales méthodes promues par la Haute Autorité de Santé pour réaliser des analyses approfondies d’évènement indésirable, en particulier les EIAS (évènement indésirable associé aux soins) et les EIGS (évènement indésirable grave associé aux soins). En mars 2026, la HAS a remis à jour son guide dédié à l’analyse approfondie des évènements indésirables en lien avec des évolutions du protocole de Londres (la méthode est désormais « étendue », d’où le « E » ajouté en fin de l’acronyme). La Haute Autorité de Santé a également ajouté une 8ème catégorie de causes profondes : « système d’information et technologies ».

Ce jeu de cartes dédié à la mise en oeuvre de la méthode ALARM (E) détaille les 8 catégories de causes profondes et leurs 35 sous-catégories associées ainsi que les différents types de barrières (prévention, détection, récupération et atténuation), en correspondance parfaite avec le protocole de Londres et les préconisations de la HAS.

Objectif

Cet outil est conçu pour faciliter la mise en oeuvre de l’analyse d’un évènement indésirable par la méthode ALARM (E). Il a pour objectifs de :

• Faciliter l’adhésion des professionnels à l’analyse d’un EIAS en mobilisant un outil pédagogique ludique
• Faire découvrir et comprendre les différentes causes profondes des évènements indésirables
• Etre plus exhaustif dans la recherche de ces causes profondes, comme le préconise la HAS dans la mise à jour de son guide sur l’analyse des évènement indésirable associé aux soins, en mars 2026
• Faciliter la compréhension et l’identification des différents types de barrières de sécurité 

Utilisation

Cet outil peut être utilisé pour :

• • Réaliser une analyse approfondie d’un évènement indésirable associé aux soins (EIAS), d’un EIGS ou d’un presqu’accident
  • Former des analystes CREX (Comité de retour d’Expérience) ou RMM (Revue de Morbi-Mortalité) à la méthode ALARM (E)
  • Sensibiliser les professionnels aux facteurs de risques de survenu d’un évènement indésirable
  • Communiquer avec les parties prenantes de l’analyse (représentants des usagers, patient, famille…)

Le jeu de cartes facilitent avant tout les travaux des analystes ALARM (E) ou RMM et permettent de gagner en qualité d’analyse et d’échanges. Le jeu s’utilise en 5 étapes en cours d’analyse :

1. Choisir une catégorie de causes ;
2. Passer en revue toutes les cartes de la catégorie et se poser la question de l’existence d’une telle cause dans l’évènement analysé
3. Retenir les cartes souhaitées
4. Passer en revue les types de barrières et débattre sur les barrières existantes, qui ont fonctionnées ou non
5. Détailler les éléments dans votre rapport d’analyse !

Avantages

• Un format ludique et agréable : Chaque catégorie de cause profonde est représentée par un code couleur. Chaque carte comporte un titre et une illustration pour faciliter la prise en main et la compréhension
• Compréhension facilitée :  Chaque carte comporte l’intitulé exacte de la catégorie, celui de la sous-catégorie et des exemples de causes. Pour les barrières, l’illustration, une explication et des exemples permettent également de comprendre la différence entre les 4 types de barrières mobilisables.
• Correspondance parfaite avec la méthode ALARM (E) : Toutes les catégories et sous-catégories des causes profondes listées par la HAS sont représentées dans ce jeu de cartes. Les exemples reprennent ceux de la HAS, détaillés dans le document « grille ALARM commentée », mis à jour en mars 2026
• Prêt à l’emploi : le fichier pdf est téléchargeable immédiatement après la commande. Il est pré-paramétré en 9 cartes par page ce qui permet une impression immédiate. Vous pouvez imprimer sur format A4 ou sur A3, selon la taille souhaitée des cartes.

Contenu

Le jeu de cartes méthode ALARM (E) comprend :

• 1 notice d’utilisation
• 35 cartes « causes profondes » réparties en 8 catégories de couleur
• 1 carte « cause immédiate »
• 2 cartes « barrières de prévention »
• 2 cartes « barrières de détection »
• 2 cartes « barrières de récupération »
• 2 cartes « barrières d’atténuation »

Chaque carte comporte :

• Un titre (de la catégorie et de la sous-catégorie pour les causes profondes ou du type de barrières)
• Une illustration
• Des exemples (pour les causes profondes)
• Une définition et des exemples (pour les barrières)

Format

Le jeu de cartes Méthode ALARM (E) est disponible en version pdf imprimable. Le fichier est prêt à être imprimé. Il est composé de 10 pages à raison de 9 cartes par page. Les cartes sont à imprimer en recto/verso, à découper et plastifier. Le fichier est téléchargeable après la confirmation de commande. 2 téléchargements autorisés par achat.

Le jeu de cartes méthode ALARME est un outil protégé par la propriété intellectuelle. Toute reproduction, même partielle, de cet outil est interdite. Les images sont volontairement légèrement floutées.